Taxas de notificação de miocardite dentro de 7 dias após a vacinação contra COVID-19
O início dos sintomas de miocardite ocorreu dentro de 7 dias após a vacinação para 947 notificações de indivíduos que receberam a vacina BNT162b2 e para 382 notificações de indivíduos que receberam a vacina mRNA-1273. As taxas de miocardite variaram por tipo de vacina, sexo, idade e primeira ou segunda dose de vacinação (Tabela 2). As taxas de notificação de miocardite foram mais altas após a segunda dose de vacinação em adolescentes do sexo masculino de 12 a 15 anos (70,73 (95% CI, 61,68-81,11) por milhão de doses da vacina BNT162b2), em adolescentes do sexo masculino de 16 a 17 anos (105,86 (95% CI, 91,65-122,27) por milhão de doses da vacina BNT162b2) e em homens jovens de 18 a 24 anos (52,43 (95% CI, 45,56-60,33) por milhão de doses da vacina BNT162b2 e 56,31 (95% CI, 47,08-67,34) por milhão de doses da vacina mRNA-1273). A estimativa mais baixa do IC de 95% para relatar taxas de miocardite em adolescentes e homens jovens excedeu o limite superior das taxas esperadas após a primeira dose de vacinação com a vacina BNT162b2 naqueles de 12 a 24 anos, após a segunda dose de vacinação com a vacina BNT162b2 em pessoas de 12 a 49 anos,
As taxas de notificação de miocardite em mulheres foram menores do que em homens em todas as faixas etárias com menos de 50 anos de idade. As taxas de notificação de miocardite foram mais altas após a segunda dose de vacinação em adolescentes do sexo feminino de 12 a 15 anos (6,35 (95% CI, 4,05-9,96) por milhão de doses da vacina BNT162b2), em adolescentes do sexo feminino de 16 a 17 anos (10,98 (95% CI, 7,16-16,84) por milhão de doses da vacina BNT162b2), em mulheres jovens de 18 a 24 anos (6,87 (95% CI, 4,27-11,05) por milhão de doses da vacina mRNA-1273) e em mulheres de 25 a 29 anos (8,22 (95% CI, 5,03-13,41) por milhão de doses da vacina mRNA-1273).
Evolução clínica da miocardite após vacinação contra COVID-19 em pessoas com menos de 30 anos de idade
Entre as 1.372 notificações de miocardite em pessoas com menos de 30 anos de idade, 1.305 puderam ser julgadas, com 92% (1.195/1.305) atendendo à definição de caso do CDC. Destes, abstrações de prontuários ou entrevistas médicas foram concluídas em 69% (826/1195) (Tabela 3). Os sintomas comumente relatados nos casos verificados de miocardite em pessoas com menos de 30 anos de idade incluíram dor, pressão ou desconforto no peito (727/817; 89%) e dispneia ou falta de ar (242/817; 30%). Os níveis de troponina estavam elevados em 98% (792/809) dos casos de miocardite. O resultado do eletrocardiograma foi anormal em 72% (569/794) dos casos de miocardite. Dos pacientes que receberam ressonância magnética cardíaca, 72% (223/312) apresentaram achados anormais consistentes com miocardite. Os resultados do ecocardiograma estavam disponíveis para 721 casos de miocardite; destes, 84 (12%) demonstraram uma diminuição notável da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (<50%). Entre os 676 casos para os quais os dados de tratamento estavam disponíveis, 589 (87%) receberam anti-inflamatórios não esteroides. A imunoglobulina intravenosa e os glicocorticoides foram usados em 12% dos casos de miocardite (78/676 e 81/676, respectivamente). Terapias intensivas como medicações vasoativas (12 casos de miocardite) e intubação ou ventilação mecânica (2 casos) foram raras. Não foram verificados casos de miocardite que necessitassem de transplante cardíaco, oxigenação por membrana extracorpórea ou dispositivo de assistência ventricular. Dos 96% (784/813) dos casos de miocardite que foram hospitalizados, 98% (747/762) receberam alta do hospital no momento da revisão. Em 87% (577/661) dos casos de miocardite que receberam alta, houve resolução dos sintomas apresentados pela alta hospitalar. Terapias intensivas como medicações vasoativas (12 casos de miocardite) e intubação ou ventilação mecânica (2 casos) foram raras. Não foram verificados casos de miocardite que necessitassem de transplante cardíaco, oxigenação por membrana extracorpórea ou dispositivo de assistência ventricular. Dos 96% (784/813) dos casos de miocardite que foram hospitalizados, 98% (747/762) receberam alta do hospital no momento da revisão. Em 87% (577/661) dos casos de miocardite que receberam alta, houve resolução dos sintomas apresentados pela alta hospitalar. Terapias intensivas como medicações vasoativas (12 casos de miocardite) e intubação ou ventilação mecânica (2 casos) foram raras. Não foram verificados casos de miocardite que necessitassem de transplante cardíaco, oxigenação por membrana extracorpórea ou dispositivo de assistência ventricular. Dos 96% (784/813) dos casos de miocardite que foram hospitalizados, 98% (747/762) receberam alta do hospital no momento da revisão. Em 87% (577/661) dos casos de miocardite que receberam alta, houve resolução dos sintomas apresentados pela alta hospitalar.
DISCUSSÃO
Nesta revisão de relatórios para o VAERS entre dezembro de 2020 e agosto de 2021, a miocardite foi identificada como um evento adverso raro, mas grave, que pode ocorrer após a vacinação COVID-19 baseada em mRNA, principalmente em adolescentes e homens jovens. No entanto, esse risco aumentado deve ser ponderado em relação aos benefícios da vacinação contra COVID-19.
Em comparação com casos de miocardite não associada à vacina, os relatos de miocardite ao VAERS após a vacinação COVID-19 baseada em mRNA foram semelhantes em características demográficas, mas diferentes em seu curso clínico agudo. Em primeiro lugar, a maior frequência observada entre os vacinados de 12 a 29 anos versus aqueles com 30 anos ou mais foi semelhante à distribuição etária observada em casos típicos de miocardite. Esse padrão pode explicar por que os casos de miocardite não foram descobertos até meses após a Autorização de Uso de Emergência inicial das vacinas nos EUA (ou seja, até que as vacinas estivessem amplamente disponíveis para pessoas mais jovens). Em segundo lugar, a distribuição por sexo em casos de miocardite após a vacinação com COVID-19 foi semelhante à observada em casos típicos de miocardite; há uma forte predominância masculina para ambas as condições.
No entanto, o início dos sintomas de miocardite após a exposição a um potencial gatilho imunológico foi mais curto para casos de miocardite associados à vacina COVID-19 do que o típico para casos de miocardite diagnosticados após uma doença viral. Casos de miocardite relatados após a vacinação contra COVID-19 foram diagnosticados tipicamente dias após a vacinação, enquanto casos de miocardite viral típica podem frequentemente ter cursos indolentes com sintomas às vezes presentes por semanas a meses após um gatilho, se a causa for identificada. Os principais sintomas apresentados pareceram resolver mais rapidamente em casos de miocardite após a vacinação contra COVID-19 do que em casos virais típicos de miocardite. Embora quase todos os indivíduos com casos de miocardite tenham sido hospitalizados e monitorados clinicamente, eles normalmente apresentaram recuperação sintomática após receberem apenas o controle da dor. Em contraste, casos virais típicos de miocardite podem ter um curso clínico mais variável. Por exemplo, até 6% dos casos típicos de miocardite viral em adolescentes requerem um transplante de coração ou resultam em mortalidade.
No estudo atual, a avaliação inicial e o tratamento dos casos de miocardite associados à vacina COVID-19 foram semelhantes aos dos casos típicos de miocardite. A avaliação inicial geralmente incluía medição do nível de troponina, eletrocardiografia e ecocardiografia. A RM cardíaca foi frequentemente utilizada para fins diagnósticos e também para possíveis propósitos prognósticos. O tratamento de suporte foi a base do tratamento, com terapias cardíacas ou terapias intensivas específicas, conforme indicado pelo estado clínico do paciente.
Dados de resultados de longo prazo ainda não estão disponíveis para casos de miocardite associada à vacina COVID-19. O CDC iniciou vigilância ativa de acompanhamento em adolescentes e adultos jovens para avaliar a saúde e o estado funcional e os resultados cardíacos em 3 a 6 meses em casos prováveis e confirmados de miocardite relatados ao VAERS após a vacinação contra COVID-19. Para pacientes com miocardite, as diretrizes da American Heart Association e do American College of Cardiology recomendam que os pacientes sejam instruídos a abster-se de esportes competitivos por 3 a 6 meses, e que a documentação de um resultado normal de eletrocardiograma, monitoramento ambulatorial do ritmo e um exercício teste deve ser obtido antes da retomada dos esportes. O uso da RM cardíaca não é claro, mas pode ser útil na avaliação da progressão ou resolução da miocardite naqueles com anormalidades na RM cardíaca basal. Doses adicionais de vacinas COVID-19 baseadas em mRNA devem ser adiadas, mas podem ser consideradas em circunstâncias selecionadas.
Limitações
Este estudo tem várias limitações. Primeiro, embora os médicos sejam obrigados a relatar eventos adversos graves após a vacinação contra COVID-19, incluindo todos os eventos que levam à hospitalização, o VAERS é um sistema de notificação passivo. Como tal, os relatórios de miocardite ao VAERS podem ser incompletos e a qualidade das informações relatadas é variável. A falta de dados para sexo, número da dose de vacinação e raça e etnia não eram incomuns nos relatórios recebidos; história de infecção prévia por SARS-CoV-2 também não era conhecida. Além disso, como um sistema passivo, os dados do VAERS estão sujeitos a vieses de relatórios, pois tanto a subnotificação quanto a supernotificação são possíveis. 38Dada a alta taxa de verificação de relatórios de miocardite para VAERS após a vacinação COVID-19 baseada em mRNA, a subnotificação é mais provável. Portanto, as taxas reais de miocardite por milhão de doses de vacina são provavelmente maiores do que as estimadas.
Em segundo lugar, os esforços dos investigadores do CDC para obter registros médicos ou entrevistar médicos nem sempre foram bem-sucedidos, apesar da permissão especial para compartilhar informações com o CDC sob o Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996. Esse desafio limitou a capacidade de executar o julgamento do caso e concluir investigações para alguns relatos de miocardite, embora os esforços ainda estejam em andamento quando possível.
Em terceiro lugar, os dados da administração da vacinação foram limitados ao que é relatado ao CDC e, portanto, podem estar incompletos, principalmente no que diz respeito à demografia.
Em quarto lugar, o cálculo das taxas esperadas do banco de dados de pesquisa comercial IBM MarketScan baseou-se em dados administrativos por meio do uso de códigos ICD-10 e não houve oportunidade para revisão clínica. Além disso, esses dados continham informações limitadas sobre a população do Medicare; assim, as taxas esperadas para aqueles com mais de 65 anos de idade não foram calculadas. No entanto, espera-se que as taxas naqueles com mais de 65 anos não sejam superiores às taxas naqueles de 50 a 64 anos.
CONCLUSÕES
Com base em relatórios de vigilância passiva nos EUA, o risco de miocardite após receber vacinas COVID-19 baseadas em mRNA aumentou em vários estratos de idade e sexo e foi maior após a segunda dose de vacinação em adolescentes e homens jovens. Esse risco deve ser considerado no contexto dos benefícios da vacinação contra a COVID-19.
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