CASOS DE MIOCARDITE RELATADOS APÓS VACINAÇÃO COVID-19 BASEADA EM MRNA NOS EUA DE DEZEMBRO DE 2020 A AGOSTO DE 2021
PONTOS CHAVE
Pergunta: Qual é o risco de miocardite após a vacinação COVID-19 baseada em mRNA nos EUA?
Achados: Neste estudo descritivo de 1.626 casos de miocardite em um sistema nacional de notificação passiva, as taxas brutas de notificação dentro de 7 dias após a vacinação excederam as taxas esperadas em vários estratos de idade e sexo. As taxas de casos de miocardite foram maiores após a segunda dose de vacinação em adolescentes do sexo masculino de 12 a 15 anos (70,7 por milhão de doses da vacina BNT162b2), em adolescentes do sexo masculino de 16 a 17 anos (105,9 por milhão de doses da vacina BNT162b2), e em homens jovens de 18 a 24 anos (52,4 e 56,3 por milhão de doses da vacina BNT162b2 e da vacina mRNA-1273, respectivamente).
Significado: Com base em relatórios de vigilância passiva nos EUA, o risco de miocardite após receber vacinas COVID-19 baseadas em mRNA aumentou em vários estratos de idade e sexo e foi maior após a segunda dose de vacinação em adolescentes do sexo masculino e homens jovens.
ABSTRATO
Importância: A vacinação contra a COVID-19 oferece claros benefícios à saúde pública, mas a vacinação também traz riscos potenciais. Os riscos e resultados da miocardite após a vacinação contra COVID-19 não são claros.
Objetivo: Descrever notificações de miocardite e as taxas de notificação após a vacinação COVID-19 baseada em mRNA nos EUA.
Desenho, cenário e participantes: Estudo descritivo de notificações de miocardite ao Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) que ocorreram após a administração da vacina COVID-19 baseada em mRNA entre dezembro de 2020 e agosto de 2021 em 192.405.448 indivíduos com mais de 12 anos de idade nos EUA; os dados foram processados pelo VAERS em 30 de setembro de 2021.
Exposições: Vacinação com BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) ou mRNA-1273 (Moderna).
Principais resultados e medidas: Os relatórios de miocardite para VAERS foram adjudicados e resumidos para todas as faixas etárias. As taxas brutas de notificação foram calculadas em estratos de idade e sexo. As taxas esperadas de miocardite por idade e sexo foram calculadas usando dados de sinistros de 2017 a 2019. Para pessoas com menos de 30 anos de idade, foram realizadas revisões de prontuários médicos e entrevistas com médicos para descrever a apresentação clínica, os resultados dos testes diagnósticos, o tratamento e os resultados iniciais.
Resultados: Entre 192.405.448 pessoas que receberam um total de 354.100.845 vacinas COVID-19 baseadas em mRNA durante o período do estudo, houve 1.991 notificações de miocardite ao VAERS e 1.626 dessas notificações atenderam à definição de caso de miocardite. Daqueles com miocardite, a idade média foi de 21 anos (IQR, 16-31 anos) e o tempo médio para o início dos sintomas foi de 2 dias (IQR, 1 a 3 dias). Os homens representaram 82% dos casos de miocardite para os quais o sexo foi relatado. As taxas brutas de notificação de casos de miocardite dentro de 7 dias após a vacinação contra COVID-19 excederam as taxas esperadas de miocardite em vários estratos de idade e sexo. As taxas de miocardite foram mais altas após a segunda dose de vacinação em adolescentes do sexo masculino de 12 a 15 anos (70,7 por milhão de doses da vacina BNT162b2), em adolescentes do sexo masculino de 16 a 17 anos (105,9 por milhão de doses da vacina BNT162b2) e em homens jovens de 18 a 24 anos (52,4 e 56,3 por milhão de doses da vacina BNT162b2 e da vacina mRNA-1273, respectivamente). Houve 826 casos de miocardite entre aqueles com menos de 30 anos de idade que tinham informações clínicas detalhadas disponíveis; desses casos, 792 de 809 (98%) tinham níveis elevados de troponina, 569 de 794 (72%) tinham resultados anormais de eletrocardiograma e 223 de 312 (72%) tinham resultados anormais de ressonância magnética cardíaca. Aproximadamente 96% das pessoas (784/813) foram hospitalizadas e 87% (577/661) destas tiveram resolução dos sintomas apresentados pela alta hospitalar. O tratamento mais comum foram os anti-inflamatórios não esteroides (589/676; 87%).
Conclusões e relevância: Com base em relatórios de vigilância passiva nos EUA, o risco de miocardite após receber vacinas COVID-19 baseadas em mRNA aumentou em vários estratos de idade e sexo e foi maior após a segunda dose de vacinação em adolescentes e homens jovens. Esse risco deve ser considerado no contexto dos benefícios da vacinação contra a COVID-19.
INTRODUÇÃO
A miocardite é uma condição inflamatória do músculo cardíaco que tem uma incidência de pico bimodal durante a infância e adolescência ou idade adulta jovem. A apresentação clínica e o curso da miocardite são variáveis, com alguns pacientes não necessitando de tratamento e outros apresentando insuficiência cardíaca grave que requer transplante cardíaco subsequente ou leva à morte. O início da miocardite geralmente segue um processo desencadeante, muitas vezes uma doença viral; no entanto, nenhuma causa antecedente é identificada em muitos casos. Foi levantada a hipótese de que a vacinação pode servir como um gatilho para miocardite; no entanto, apenas a vacina contra a varíola foi previamente associada à miocardite com base em relatórios entre militares dos EUA, com casos ocorrendo tipicamente 7 a 12 dias após a vacinação.
Com a implementação de um programa nacional de vacinação COVID-19 em grande escala a partir de dezembro de 2020, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA e a Food and Drug Administration dos EUA começaram a monitorar vários eventos adversos de interesse especial, incluindo miocardite e pericardite, no Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), um sistema de notificação espontânea nacional de longa data (vigilância passiva). Como as notificações de miocardite após a vacinação contra COVID-19 foram relatadas ao VAERS, o Clinical Immunization Safety Assessment Project, uma colaboração entre o CDC e os centros de pesquisa médica, que inclui médicos que tratam de doenças infecciosas e outros especialistas (por exemplo, cardiologistas), consultados em vários dos casos. Além disso, relatórios de vários países levantaram preocupações de que as vacinas COVID-19 baseadas em mRNA possam estar associadas à miocardite aguda.
Diante dessa preocupação, os objetivos foram descrever relatórios e casos confirmados de miocardite inicialmente relatados ao VAERS após a vacinação COVID-19 baseada em mRNA e fornecer estimativas do risco de miocardite após a vacinação COVID-19 baseada em mRNA com base em idade, sexo, e tipo de vacina.
MÉTODOS
Fontes de dados
O VAERS é um sistema de notificação espontânea dos EUA (vigilância passiva) que funciona como um sistema de alerta precoce para possíveis eventos adversos da vacina. Coadministrado pelo CDC e pela US Food and Drug Administration, o VAERS aceita relatórios de todos os eventos adversos após a vacinação de pacientes, pais, médicos, fabricantes de vacinas e outros, independentemente dos eventos poderem ser plausivelmente associados ao recebimento da vacina. Os relatórios ao VAERS incluem informações sobre a pessoa vacinada, a vacina ou vacinas administradas e os eventos adversos experimentados pela pessoa vacinada. Os relatórios para o VAERS são revisados por codificadores profissionais terceirizados que foram treinados na atribuição de termos preferenciais do Dicionário Médico para Atividades Regulatórias. Os codificadores então atribuem os termos apropriados com base nas informações disponíveis nos relatórios.
Esta atividade foi revisada pelo CDC e foi conduzida para ser consistente com a lei federal aplicável e a política do CDC. As atividades aqui contidas foram confirmadas como não relacionadas à pesquisa sob a Regra Comum de acordo com os procedimentos institucionais e, portanto, não estavam sujeitas aos requisitos do conselho de revisão institucional. O consentimento informado não foi obtido para este uso secundário das informações existentes; consulte 45 CFR parte 46.102(l)(2), 21 CFR parte 56, 42 USC §241(d), 5 USC §552a e 44 USC §3501 et seq.
Exposição
A exposição preocupante foi a vacinação com uma das vacinas COVID-19 baseadas em mRNA: a vacina BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) ou a vacina mRNA-1273 (Moderna). Durante o período analítico, pessoas com 12 anos ou mais eram elegíveis para a vacina BNT162b2 e pessoas com 18 anos ou mais eram elegíveis para a vacina mRNA-1273. O número de doses da vacina COVID-19 administradas durante o período analítico foi obtido por meio do COVID-19 Data Tracker do CDC.
Resultados
O desfecho primário foi a ocorrência de miocardite e o desfecho secundário foi a pericardite. Os relatórios para VAERS com esses resultados foram inicialmente caracterizados usando os termos preferidos do “Medical Dictionary for Regulatory Activities” para miocardite ou pericardite (os termos específicos estão listados nos eMethods no Suplemento). Após a revisão inicial dos relatórios de miocardite ao VAERS e revisão dos registros médicos do paciente (quando disponíveis), os relatórios foram revisados por médicos do CDC e profissionais de saúde pública para verificar se eles atendiam à definição de caso do CDC para miocardite provável ou confirmada (descrições anteriores publicado e incluído nos eMethods no Suplemento). A definição de caso de provável miocardite do CDC requer a presença de novos sintomas preocupantes, resultados anormais de testes cardíacos e nenhuma outra causa identificável dos sintomas e achados. Casos confirmados de miocardite requerem confirmação histopatológica de miocardite ou achados de ressonância magnética cardíaca (MRI) consistentes com miocardite.
Os óbitos foram incluídos apenas se o indivíduo atendesse à definição de caso para miocardite confirmada e não houvesse outra causa identificável de morte. Casos individuais que não envolvessem morte foram incluídos apenas se a pessoa atendesse à definição de caso para provável miocardite ou miocardite confirmada.
Análise estatística
Caracterizamos relatos de miocardite ou pericardite após a vacinação contra COVID-19 que atenderam à definição de caso do CDC e foram recebidos pelo VAERS entre 14 de dezembro de 2020 (quando as vacinas contra COVID-19 foram disponibilizadas publicamente pela primeira vez nos EUA) e 31 de agosto de 2021, por idade, sexo, raça, etnia e tipo de vacina; os dados foram processados pelo VAERS em 30 de setembro de 2021. Raça e etnia eram categorias fixas opcionais disponíveis por autoidentificação no momento da vacinação ou pelo preenchimento individual de um relatório VAERS. Raça e etnia foram incluídas para fornecer a descrição de linha de base mais completa possível para relatórios individuais; no entanto, análises posteriores não foram estratificadas por raça e etnia devido ao alto percentual de dados ausentes. Relatos de pericardite com evidência de envolvimento miocárdico potencial foram incluídos na revisão de relatos de miocardite. O eFigura no suplemento descreve a categorização dos relatórios de miocardite e pericardite revisados.
Outras análises foram realizadas apenas para miocardite devido à preponderância desses relatórios ao VAERS, em consultas do Clinical Immunization Safety Assessment Project e em artigos publicados. As taxas brutas de notificações de miocardite durante um intervalo de risco de 7 dias foram calculadas usando o número de notificações de miocardite ao VAERS por milhão de doses da vacina COVID-19 administradas durante o período analítico e estratificadas por idade, sexo, dose de vacinação (primeira, segunda, ou desconhecido) e tipo de vacina. As taxas esperadas de miocardite por idade e sexo foram calculadas usando dados de 2017 a 2019 do banco de dados de pesquisa comercial IBM MarketScan. Esse banco de dados contém reivindicações médicas e de medicamentos prescritos e de nível individual, não identificadas, de pacientes internados e ambulatoriais e informações de inscrição enviadas ao IBM Watson Health por grandes empregadores e planos de saúde. Os dados foram acessados por meio da versão 4.0 da plataforma analítica IBM MarketScan Treatment Pathways. Taxas específicas de idade e sexo foram calculadas determinando o número de indivíduos com miocardite (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão (CID-10) códigos B33.20, B33.22, B33.24, I40.0, I40.1, I40.8, I40.9 ou I51.4 ) identificado durante um encontro de internação em 2017 a 2019 em relação ao número de indivíduos de idade e sexo semelhantes que foram continuamente inscritos durante o ano em que ocorreu a hospitalização relacionada à miocardite; indivíduos com qualquer diagnóstico de miocardite anterior a esse ano foram excluídos. Dadas as limitações do banco de dados de pesquisa comercial IBM MarketScan para capturar inscritos com 65 anos ou mais, uma taxa esperada de miocardite não foi calculada para essa população. Um IC de 95% foi calculado usando a distribuição de Poisson no SAS versão 9.4 (SAS Institute Inc) para cada taxa esperada de miocardite e para cada taxa observada em um estrato com pelo menos 1 caso.
Em casos de miocardite provável ou confirmada entre aqueles com menos de 30 anos de idade, seu curso clínico foi resumido na medida do possível com base em revisão médica e entrevistas clínicas. Este curso clínico incluiu sintomas de apresentação, resultados de testes diagnósticos, tratamento e resultados iniciais (a forma de abstração aparece nos eMethods no Suplemento).
Quando aplicável, os dados ausentes foram delineados nos resultados ou os números com dados completos foram listados. Nenhuma suposição ou imputação foi feita com relação aos dados ausentes. As porcentagens calculadas incluíram apenas os casos de miocardite com dados adequados para o cálculo das porcentagens.
RESULTADOS
Características do Caso
Entre 14 de dezembro de 2020 e 31 de agosto de 2021, 192.405.448 indivíduos com mais de 12 anos de idade receberam um total de 354.100.845 vacinas COVID-19 baseadas em mRNA. O VAERS recebeu 1.991 notificações de miocardite (391 das quais também incluíram pericardite) após o recebimento de pelo menos 1 dose de vacina COVID-19 baseada em mRNA (eTable 1 no Suplemento) e 684 notificações de pericardite sem a presença de miocardite (eTable 2 no Suplemento).
Das notificações de miocardite de 1991, 1.626 atenderam à definição de caso do CDC para miocardite provável ou confirmada (Tabela 1). Houve 208 notificações que não atenderam à definição de caso do CDC para miocardite e 157 notificações que exigiam mais informações para realizar a adjudicação (eTabela 3 no Suplemento). Dos 1.626 relatórios que atenderam à definição de caso do CDC para miocardite, 1.195 (73%) tinham menos de 30 anos de idade, 543 (33%) tinham menos de 18 anos de idade e a idade média era de 21 anos (IQR, 16 a 31 anos) (Figura 1). Das notificações de miocardite com informação de dose, 82% (1265/1538) ocorreram após a segunda dose de vacinação. Daqueles com uma dose relatada e tempo até o início dos sintomas, o tempo médio desde a vacinação até o início dos sintomas foi de 3 dias (IQR, 1 a 8 dias) após a primeira dose de vacinação e 74% (187/254) dos eventos de miocardite ocorreram em 7 dias. Após a segunda dose de vacinação, o tempo mediano para o início dos sintomas foi de 2 dias (IQR, 1 a 3 dias) e 90% (1081/1199) dos eventos de miocardite ocorreram em 7 dias (Figura 2).
Os homens representaram 82% (1334/1625) dos casos de miocardite para os quais o sexo foi relatado. As maiores proporções de casos de miocardite ocorreram entre pessoas brancas (não hispânicas ou etnia não relatada; 69% (914/1330)) e pessoas hispânicas (de todas as raças; 17% (228/1330)). Entre pessoas com menos de 30 anos de idade, não houve casos confirmados de miocardite naqueles que morreram após vacinação COVID-19 baseada em mRNA sem outra causa identificável e houve 1 caso provável de miocardite, mas não havia informações disponíveis suficientes para uma investigação completa. No momento da revisão dos dados, houve 2 notificações de óbito em pessoas com menos de 30 anos de idade com possível miocardite que permanecem sob investigação e não foram incluídas na contagem de casos.