Um ensaio sobre como a experiência humana se tornou um mercado.
Este ensaio rastreia um registro documental. Datas de aprovação da FDA, revisões diagnósticas do DSM, expirações de patentes, investigações do Congresso e campanhas de marketing estão todas registradas em arquivos públicos. As categorias clínicas examinadas aqui (transtorno depressivo maior, transtorno do desejo sexual hipoativo, comprometimento cognitivo leve, fibromialgia e as demais) aparecem no vocabulário usado nos manuais e bulas, porque o argumento se concentra no que esses manuais fizeram e quando o fizeram. O mecanismo exposto é o mecanismo que o sistema incorporou em sua própria documentação. Leitores que trabalham a partir de uma perspectiva contextualizada notarão que a linguagem de “transtornos” e “condições” não é endossada aqui; ela está sendo examinada em seus próprios termos, porque o registro mostra para que esses termos foram criados.
A Confissão
O setor tem uma expressão para descrever o que faz.
“O sonho de todo profissional de marketing é encontrar um mercado não identificado ou desconhecido e desenvolvê-lo. Foi isso que conseguimos fazer com o transtorno de ansiedade social.”
Barry Brand, diretor de produto do Paxil na SmithKline Beecham, disse isso à Advertising Age. O Paxil recebeu a aprovação da FDA para o tratamento da ansiedade social em maio de 1999. A condição já constava no manual de diagnóstico antes do lançamento do medicamento. O mercado, porém, não.
A seguir, apresentamos treze desses mercados. Cada um começou como uma característica comum da vida humana: nervosismo, tristeza, envelhecimento, alimentação, sono, luto, dor. Cada um adquiriu um nome clínico no momento em que o medicamento chegou às prateleiras, ou quase. O nome criou o paciente. O paciente criou a prescrição.
O sofrimento é real. A questão é quem o chamou de doença.
Cada informação é verificável nos registros de aprovação da FDA, revisões do DSM, pesquisas revisadas por pares e relatórios do Congresso. O padrão não é mera inferência. Trata-se de um modelo de negócios documentado em sua própria documentação.
1. Alimentação impulsiva → Transtorno da compulsão alimentar / Vyvanse (2015)
A Shire Pharmaceuticals começou a desenvolver a lisdexanfetamina para o tratamento da compulsão alimentar em 2011. O DSM ainda não reconhecia a compulsão alimentar como um diagnóstico. O DSM-5 a promoveu de uma categoria de apêndice para um transtorno independente em maio de 2013. Nos dezoito meses anteriores à aprovação do FDA, a Shire gastou aproximadamente US$ 4 milhões em educação médica sobre o TCA, enquanto reduzia seu orçamento para educação sobre TDAH, à medida que a exclusividade de mercado expirava. O FDA aprovou o Vyvanse para TCA moderado a grave em janeiro de 2015, o primeiro medicamento já indicado para essa condição.
Jung e Fugh-Berman documentaram posteriormente no Journal of the American Board of Family Medicine que todos os vinte e sete módulos de educação continuada sobre o Transtorno da Compulsão Alimentar (TCA) em 2015 foram financiados pela Shire, com sete dos dezesseis apresentadores revelando vínculos financeiros com a empresa. Os módulos apresentavam o Vyvanse como altamente eficaz e o promoviam discretamente para perda de peso, um uso não aprovado para o qual as anfetaminas apresentam riscos documentados de dependência, eventos cardíacos e morte. A Shire contratou a estrela do tênis Monica Seles para liderar a campanha de conscientização pública. Os autores do artigo revisado por pares concluíram que o TCA “pode ser um exemplo de doença criada para vender um medicamento”. Comer em excesso tornou-se um diagnóstico que exigia o uso de uma anfetamina da Lista II.
2. Angústia da Puberdade → PMDD / Sarafem (2000)
A patente da Eli Lilly para o Prozac expiraria em agosto de 2001. Em julho de 2000, a Lilly recebeu a aprovação da FDA para o Sarafem, comercializado para o transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM). O Sarafem era fluoxetina, a mesma molécula do Prozac desde 1987, com coloração rosa e lavanda em uma nova cápsula com patente própria, vendida em cartelas de sete dias para ajudar as mulheres a “monitorar” a condição. Um associado de marketing da Lilly explicou a divisão da marca em termos simples: as mulheres não consideravam seus sintomas de TDPM como depressão, o Prozac era fortemente associado à depressão e as mulheres disseram à Lilly que queriam um tratamento com “identidade própria”.
O MIT detinha a patente de uso da fluoxetina para o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) e a licenciou, por meio da Interneuron, para a Lilly, com os royalties retornando à universidade. O TDPM figurava como uma categoria “provisória” no apêndice do DSM-IV desde 1994; foi promovido a diagnóstico completo no DSM-5 em 2013. A cápsula rosa cumpriu sua função. A Lilly descontinuou a marca Sarafem assim que a exposição aos genéricos do Prozac deixou de ser um problema. A molécula, o fabricante, o preço e o diagnóstico cumpriram seu propósito pelo tempo necessário para o negócio.
3. Timidez → Transtorno de Ansiedade Social / Paxil (1999)
O Paxil recebeu sua indicação para o tratamento da ansiedade social em maio de 1999. A SmithKline Beecham contratou a empresa de relações públicas Cohn & Wolfe para conduzir uma campanha de conscientização baseada no slogan “Imagine ser alérgico a pessoas”, trabalhando por meio de grupos de defesa de pacientes que a empresa ajudou a organizar. O transtorno de ansiedade social havia entrado no DSM-III-R em 1987 como uma condição rara, reservada para casos graves. O DSM-IV, em 1994, ampliou os critérios de forma tão drástica que a própria Associação Americana de Psiquiatria teve que alertar os médicos para não confundirem o diagnóstico com timidez normal.
As prescrições de Paxil para ansiedade social aumentaram de menos de 100.000 em 1998 para mais de um milhão em três anos. A campanha veiculou reportagens sobre ansiedade social em grandes jornais e na televisão e criou linhas de ajuda que encaminhavam pacientes a médicos preparados para prescrevê-la. O lançamento de um medicamento e uma campanha de relações públicas transformaram uma categoria diagnóstica rara em uma condição que afeta dezenas de milhões de americanos e colocaram o Paxil no centro de um novo mercado de massa. A condição já existia nos manuais antes do lançamento do medicamento. O mercado, não.
4. Preocupação diária → Transtorno de Ansiedade Generalizada / Cymbalta (2007)
O instrumento de triagem GAD-7 foi publicado no periódico Archives of Internal Medicine em maio de 2006. Suas sete perguntas incluem sentir-se nervoso, preocupar-se demais e ser incapaz de relaxar. Um resultado positivo na triagem começa com cinco pontos em uma escala de 21. Em fevereiro de 2007, a Eli Lilly recebeu aprovação da FDA para o Cymbalta no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada.
A Lilly lançou uma campanha de marketing direto ao consumidor em torno da frase “A depressão dói” e direcionou o público-alvo para a atenção primária, onde o teste GAD-7 podia ser aplicado em dois minutos, antes mesmo da entrada do médico na sala. O Cymbalta atingiu vendas anuais superiores a US$ 5 bilhões em 2013. O instrumento de triagem e a indicação surgiram com apenas nove meses de diferença. Ambos convidavam o médico a reconhecer a preocupação em um nível que a maioria das pessoas supera antes do café da manhã.
5. Calvície → Alopecia Androgenética / Propecia (1997)
A finasterida 5 mg da Merck foi aprovada como Proscar para o tratamento da hiperplasia prostática benigna em 1992. Em dezembro de 1997, a Merck recebeu uma aprovação separada para a finasterida 1 mg como Propecia para o tratamento da calvície masculina. A mesma molécula. Um quinto da dose. Preço por miligrama substancialmente mais alto do que o medicamento idêntico para a indicação de próstata. A calvície passou a ser classificada como alopecia androgenética, uma condição médica progressiva que requer tratamento farmacêutico vitalício.
A síndrome pós-finasterida, que envolve disfunção sexual persistente, alterações cognitivas e depressão que continuam após a interrupção do tratamento, tem sido documentada na literatura científica desde 2011. Uma fundação de apoio à síndrome pós-finasterida mantém um registro de homens que morreram por suicídio enquanto sofriam com ela. O conhecimento interno da Merck sobre o perfil de efeitos colaterais sexuais tem sido objeto de extensos processos judiciais. A condição para a qual o medicamento foi prescrito era o envelhecimento. A prescrição era para a vida toda.
6. Envelhecimento masculino → Baixa testosterona / AndroGel (2000, DTC 2011)
O gel de testosterona AndroGel foi aprovado pelo FDA em fevereiro de 2000. As vendas permaneceram modestas por uma década. Em 2011, a Abbott Laboratories lançou a campanha direta ao consumidor “Is It Low T?” (É Testosterona Baixa?); a Abbott desmembrou sua divisão farmacêutica, criando a AbbVie em 2013. A campanha foi deliberadamente “sem marca”, ou seja, nunca mencionou o nome AndroGel, direcionando os espectadores para um questionário no site IsItLowT.com, cujos resultados os levavam ao site do AndroGel. O questionário ADAM, no qual o teste foi baseado, havia sido desenvolvido por pesquisadores financiados por fabricantes de testosterona; três respostas afirmativas em dez indicavam baixa testosterona.
As vendas de testosterona aumentaram mais de 1.800% nos três anos após o lançamento da campanha, atingindo US$ 1,9 bilhão em 2012. Um estudo publicado na PLOS ONE em 2014 constatou uma duplicação do risco de ataque cardíaco em homens com mais de 65 anos nos 90 dias seguintes ao início da terapia com testosterona. O FDA adicionou um alerta cardiovascular aos rótulos dos produtos de testosterona em 2015. A AbbVie pagou indenizações substanciais por meio do MDL (Litígio Multidistrital) de responsabilidade por produtos de testosterona. Envelhecer tornou-se uma doença do sistema endócrino.
7. Ossos finos → Osteopenia / Fosamax (1995)
Em 1992, um grupo de estudo da OMS reunido em Roma definiu osteopenia como densidade óssea entre 1 e 2,5 desvios padrão abaixo da média de uma mulher saudável de trinta anos. Essa comparação garante que praticamente todas as mulheres com mais de cinquenta anos não atingem esse valor. “A osteopenia nunca foi concebida como uma doença em si, a ser tratada”, disse Anna Tosteson, de Dartmouth, que participou da reunião em Roma. A Merck recebeu a aprovação da FDA para o Fosamax (alendronato) em setembro de 1995.
Inicialmente, o Fosamax não vendeu bem porque poucas mulheres faziam o exame. A Merck contratou um consultor chamado Jeremy Allen, criou uma organização sem fins lucrativos chamada Instituto de Medição Óssea (Bone Measurement Institute), com Allen como seu único funcionário, financiou a instalação de aparelhos portáteis de densitometria óssea (DEXA) em consultórios médicos e fez lobby até a aprovação da Lei de Medição da Massa Óssea (Bone Mass Measurement Act), tornando os exames reembolsáveis pelo Medicare. Os diagnósticos de osteopenia aumentaram sete vezes. A Merck então lançou uma dose menor de Fosamax especificamente para osteopenia. Os bifosfonatos causam osteonecrose da mandíbula e fraturas atípicas do fêmur; a redução absoluta de fraturas em grandes estudos clínicos é de um a dois por cento. Uma categoria estatística tornou-se um diagnóstico. O diagnóstico tornou-se um medicamento que quebra os ossos que deveria proteger.
8. Dores generalizadas → Fibromialgia / Lyrica (2007)
A fibromialgia era uma categoria controversa na reumatologia desde 1990, quando o Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu seus critérios diagnósticos. Frederick Wolfe, que liderou esse comitê, concluiu posteriormente que a fibromialgia era uma resposta somática ao sofrimento emocional, e não uma doença, e em 2008 passou a chamá-la publicamente de produto de “mercantilização da doença”. O Lyrica (pregabalina) da Pfizer, aprovado para epilepsia em 2004 e dor neuropática em 2005, recebeu a primeira indicação da FDA para fibromialgia em junho de 2007. O Cymbalta da Lilly seguiu em 2008 e o Savella da Forest em 2009.
Em 2008, a Pfizer gastou US$ 138 milhões em publicidade para o Lyrica; juntas, a Pfizer e a Lilly doaram mais de US$ 6 milhões para grupos de defesa de pacientes que ensinam médicos a reconhecer o diagnóstico. Daniel Clauw, professor da Universidade de Michigan que se tornou a principal voz acadêmica sobre fibromialgia, prestou consultoria para os três fabricantes. O Lyrica é uma substância controlada da Lista V, com efeitos documentados de abstinência e dependência, além de ganho de peso, tontura e edema. Suas vendas anuais ultrapassaram US$ 4 bilhões em 2012. O homem que escreveu os critérios diagnósticos o chamou de um rótulo que as empresas farmacêuticas tornaram realidade.
9. Urgência ocasional → Bexiga hiperativa / Detrol (1998)
O termo “bexiga hiperativa” foi popularizado pela equipe de marketing da Pharmacia & Upjohn no final da década de 1990. O Detrol (tolterodina) recebeu aprovação do FDA em março de 1998. A condição foi definida de forma tão ampla que qualquer pessoa que apresentasse urgência repentina para urinar mais de oito vezes ao dia poderia se enquadrar no diagnóstico.
A campanha “Gotta Go” para o Detrol LA em 2001 ensinou o público a reconhecer o diagnóstico em si mesmo e colocou a pergunta “Você tem bexiga hiperativa?” em horários nobres da televisão. Medicamentos anticolinérgicos como a tolterodina têm sido associados a um risco aumentado de demência em adultos mais velhos, em uma relação dose-dependente. O Detrol se tornou uma franquia bilionária em seu auge.
Quando a patente do Detrol expirou e as pesquisas sobre demência anticolinérgica se tornaram mais conclusivas, novos medicamentos para bexiga hiperativa (BH) tomaram seu lugar. O Toviaz, da Pfizer, e o Myrbetriq, o primeiro da sua classe, prometiam menos efeitos colaterais do que os medicamentos que substituíram. Cada um exigia o mesmo diagnóstico para ser prescrito. A vontade de urinar, que todo ser humano reconhece sem precisar de instruções, havia se tornado uma síndrome que exigia qualquer medicamento que a indústria estivesse vendendo naquele ano.
10. Inquietação → Síndrome das Pernas Inquietas / Requip (2005)
A GlaxoSmithKline recebeu aprovação da FDA para o Requip (ropinirol) para a síndrome das pernas inquietas em maio de 2005. A condição, descrita por Karl-Axel Ekbom em 1945, permaneceu relativamente desconhecida por sessenta anos antes do lançamento. A GSK gastou US$ 27 milhões em publicidade para a nova indicação no ano seguinte e financiou a Fundação RLS com pelo menos US$ 850.000 entre 2001 e 2006. Uma pesquisa de prevalência financiada pela GSK relatou que a SPI afetava um em cada dez adultos; pesquisadores não afiliados à empresa estimaram a prevalência real bem abaixo de três por cento.
As vendas do Requip dobraram, passando de US$ 165 milhões em 2005 para quase US$ 330 milhões em 2006. O ropinirol é um agonista da dopamina. Seus efeitos colaterais documentados incluem a potencialização, na qual o medicamento piora a condição que deveria tratar, bem como distúrbios de controle de impulsos, incluindo jogo patológico e hipersexualidade, que foram objeto de extensos processos judiciais contra o fabricante. Uma síndrome descrita em 1945 e negligenciada por seis décadas tornou-se uma franquia bilionária em dezoito meses após o lançamento do primeiro medicamento.
11. Baixa Libido → HSDD / Addyi (2015)
O comitê consultivo da FDA votou unanimemente contra a flibanserina em 2010 e rejeitou novamente o pedido em 2013. A Sprout Pharmaceuticals respondeu com uma campanha de relações públicas intitulada “Even the Score” (Equilibrando o Jogo), enquadrando as rejeições como uma questão de igualdade de gênero e recrutando uma coalizão de vinte e seis organizações de mulheres para pressionar o Congresso e a FDA. Em agosto de 2015, a FDA aprovou o Addyi para o transtorno do desejo sexual hipoativo em mulheres na pré-menopausa.
No estudo clínico crucial, mulheres que tomaram flibanserina diariamente relataram aproximadamente um evento sexual satisfatório adicional por mês em comparação com o placebo. O estudo de interação com álcool submetido ao FDA incluiu 23 homens entre os 25 participantes, apesar de o medicamento ter sido aprovado exclusivamente para mulheres. O Addyi apresenta um alerta de tarja preta para hipotensão grave e síncope com o consumo de álcool. Dois dias após a aprovação, a Valeant adquiriu a Sprout por US$ 1 bilhão. Em dois anos, a Valeant devolveu a Sprout aos seus acionistas originais como um ativo deficitário. Um desejo relutante havia se transformado em um diagnóstico que exigia um medicamento que o próprio mercado rejeitava.
12. Luto → Depressão Maior / ISRSs (DSM-5, 2013)
Antes de maio de 2013, o DSM excluía o luto do diagnóstico de transtorno depressivo maior durante os dois primeiros meses após uma perda. Uma viúva em luto não podia ser diagnosticada com depressão até que tivesse vivenciado o luto por pelo menos oito semanas. O DSM-5 removeu essa exclusão. Uma pessoa que acabara de enterrar alguém próximo agora podia ser diagnosticada com depressão no funeral e receber uma prescrição de um ISRS (Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina) a caminho de casa.
Allen Frances, presidente da força-tarefa do DSM-IV, havia alertado: “Tornar o luto um transtorno mental será uma mina de ouro para as empresas farmacêuticas, mas um desastre para os enlutados.” A Eli Lilly já estava realizando ensaios clínicos do Cymbalta para uma possível indicação de depressão relacionada ao luto. A prescrição de antidepressivos nos Estados Unidos já havia aumentado acentuadamente nas décadas de 1990 e 2000; a remoção da exclusão por luto abriu caminho para mais uma década de expansão para os recém-enlutados. A condição que está sendo tratada é a morte.
13. Esquecimento → Comprometimento Cognitivo Leve / Aduhelm (2021)
O comprometimento cognitivo leve foi formalizado como uma categoria diagnóstica por meio de pesquisa da Clínica Mayo no final da década de 1990. Em maio de 2019, após a Biogen ter abandonado seu medicamento para Alzheimer, Aduhelm (aducanumab), devido ao fracasso dos ensaios clínicos, o cientista-chefe da Biogen, Al Sandrock, encontrou-se extraoficialmente com o chefe de neurociência da FDA, Billy Dunn, em uma conferência na Filadélfia. A Biogen então lançou uma campanha interna chamada “Projeto Onyx”, que gerou pelo menos 115 contatos registrados com a FDA ao longo do ano seguinte. Em junho de 2021, a FDA concedeu aprovação acelerada ao Aduhelm para a doença de Alzheimer, incluindo o comprometimento cognitivo leve.
Nenhum dos onze membros do comitê consultivo da FDA recomendou a aprovação; três renunciaram em protesto. Aaron Kesselheim classificou a decisão como “provavelmente a pior decisão de aprovação de um medicamento na história recente dos EUA”. Uma investigação do Congresso concluiu posteriormente que a FDA havia “colaborado indevidamente” com a Biogen no documento informativo que o comitê consultivo havia analisado, e que a Biogen havia precificado o Aduhelm em US$ 56.000 por ano para “fazer história”. Inchaço cerebral e micro-hemorragias apareceram em aproximadamente 40% dos pacientes tratados. A Biogen retirou o Aduhelm do mercado em 2024. Billy Dunn já havia renunciado à FDA em 2023. A categoria diagnóstica permaneceu.
O padrão
O mecanismo por trás dessas treze reformulações de imagem é uma máquina com três partes móveis. Um comitê altera uma definição. Um medicamento chega ao mercado. Uma campanha ensina a população a reconhecer o diagnóstico em si mesma.
Os comitês não são independentes. Cosgrove e Krimsky documentaram na PLOS Medicine em 2012 que 69% dos membros da força-tarefa do DSM-5 relataram vínculos financeiros com a indústria farmacêutica, um aumento em relação aos 57% da força-tarefa do DSM-IV anterior. Três quartos dos grupos de trabalho do DSM-5 que elaboraram o manual tinham maiorias com tais vínculos. O FDA, que aprova os medicamentos, opera com taxas de usuários farmacêuticos que financiam aproximadamente dois terços de seu orçamento de revisão de medicamentos. Os comitês que criam os diagnósticos e as agências que aprovam os medicamentos são substancialmente remunerados pelas mesmas empresas que os vendem. Isso não é conspiração. É uma arquitetura financeira transparente.
A investigação de Aduhelm mostrou o que a arquitetura produz quando opera em plena capacidade. A FDA coescreveu com a Biogen o documento informativo que o comitê consultivo revisou, reuniu-se com a Biogen mais de cem vezes em um ano e aprovou o medicamento, apesar da rejeição unânime de seus próprios especialistas. O medicamento então fracassou no mercado, a Biogen o retirou e a categoria diagnóstica para a qual ele foi aprovado permaneceu no manual. Essa sequência é o padrão em plena capacidade. Os casos mais discretos neste ensaio representam o mesmo padrão em menor capacidade.
O DSM não remove diagnósticos. O FDA não revoga indicações. Quando um medicamento falha ou seu fabricante o retira do mercado, a categoria permanece no manual. Médicos formados durante o lançamento continuam a prescrevê-lo. Crianças cujos pais foram diagnosticados com TDAH crescem acreditando que têm TDAH na idade adulta, e seus filhos serão diagnosticados com transtorno da compulsão alimentar. O que começou como uma campanha de marketing se torna senso comum clínico em apenas uma geração de profissionais.
Aceitar qualquer uma dessas reformulações impõe essa perspectiva sobre todas as outras. Se a TPMD (Transtorno Disfórico Pré-Menstrual), a ansiedade social, a baixa testosterona, a bexiga hiperativa e a fibromialgia foram criadas para vender medicamentos, os rótulos diagnósticos que uma pessoa atribui a si mesma deixam de ser meras observações. Alguns se tornam resquícios da publicidade.
O padrão não está oculto. As datas de aprovação da FDA constam em bancos de dados públicos, e os cronogramas de revisão do DSM e de patentes farmacêuticas estão a um clique de distância. A confissão de Barry Brand está na Advertising Age e os documentos do Projeto Onyx estão nos registros do Congresso. A entrevista de Jeremy Allen sobre como o Instituto de Medição Óssea da Merck construiu o mercado de osteopenia foi transmitida pela NPR. O artigo de Jung e Fugh-Berman sobre como a Shire pagou por todos os módulos de educação continuada sobre transtorno da compulsão alimentar no ano da aprovação do Vyvanse está no Journal of the American Board of Family Medicine. A declaração de Frederick Wolfe negando a fibromialgia como doença foi publicada na primeira página do New York Times. Na próxima vez que um médico sugerir um novo nome para algo comum, procure saber quando esse nome entrou no manual e qual medicamento foi lançado no mercado naquele ano. Quando as duas informações coincidirem, o diagnóstico estará indicando para que o medicamento foi desenvolvido.
Um ensaio complementar, “Os Limiares Que Não Foram”, examina o mecanismo paralelo de redução dos limites numéricos para diagnósticos existentes (pressão arterial, colesterol, glicemia, densidade óssea) para criar milhões de novos pacientes da noite para o dia. O presente ensaio examina a invenção de nomes. Os dois mecanismos funcionam da mesma maneira.
Como explicar isso para uma criança de seis anos
Imagine que você é dono de uma fábrica de guarda-chuvas. Você tem guarda-chuvas demais, e ninguém os compra porque não chove muito onde você mora. Os guarda-chuvas estão se acumulando no seu depósito. Suas contas estão vencendo. Você precisa vender seus guarda-chuvas, mas não pode mudar o clima.
Então você decide mudar o clima na cabeça das pessoas. Começa a andar por aí dizendo que uma garoa leve é, na verdade, uma tempestade muito perigosa. Dá a ela um nome assustador: Síndrome da Ansiedade por Tempestades. Você espalha cartazes. Vai à televisão. Consegue que médicos concordem que a Síndrome da Ansiedade por Tempestades é real e que um guarda-chuva é o único tratamento. Logo, seus vizinhos fazem fila na sua fábrica e compram seus guarda-chuvas, porque estão com medo da tempestade perigosa sobre a qual você falou.
A garoa não mudou. Sua fábrica não mudou. Os guarda-chuvas não mudaram. Você apenas deu um nome novo e assustador a uma coisa comum e convenceu a todos de que era perigosa. Foi isso que aconteceu treze vezes nas páginas acima. Alguém tinha uma nova pílula. Alguém deu um nome novo e assustador a uma coisa comum. Todo mundo comprou a pílula. A garoa nunca foi o problema.
Fonte: https://www.unbekoming.com/p/the-13-diagnoses-that-were-built